姓    名：
年    龄：
性    别：
 男 女
职    业：
电    话：
婚    否：
婚 否
邮政编码:
民    族：
电子邮件：
通信地址:
 联 系 人：
1.面部肌肉抽筋：
眨眼 斜眼 扬眉 皱眉 做怪相 咧嘴缩鼻
2.头颈部肌肉抽动： 点头 摇头 扭头 耸肩 挺脖子
3.躯干部肌肉抽动： 挺胸 扭腰 腹肌抽动  
4.上肢抽动： 扭臂 举臂 甩手 握拳 搓手指
5.下肢抽动： 抖腿 踢腿 踮脚 步态异常
6.发音抽动：
嘘声 吱声 嘎声 干咳声 吼叫声
吭吭声 砸舌声 喷鼻声 气喘声 哽咽声
清嗓子声 口齿不清 语音迟延 不自骂人 音调强弱不匀
7.其它：
遗尿 焦虑 抑郁 狂燥 口吃
多动 攻击性 恐怖症 行为幼稚 自残行为
模仿语言 模仿动作 课堂乱跑 纪律性差 注意力不集中
生产史： 难产 早产 产伤 窒息 剖腹产  
间隔时间：
你  的  既  往  史
高烧 抽搐 脑炎 癫痫 受惊吓 脑外伤  
家族史：
是否近亲结婚 母孕期服药史 或母有多动症病史
父或母饮酒 父母健康状况 兄弟姐妹健康状况
治疗情况：
1. 四苯 肌苷 泰必利 可乐定 哌咪清 碳酸锂
  氟哌叮醇 五氟利多 氧丙咪啉 毒扁豆碱 四氢小乐碱
2. 针刺疗法 耳穴贴压法 按摩法 敷脐疗  
3. 治疗结果    
检查： 脑电图 CT 翻手试验 联带运动试验
诊断：
处理：